Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με καρκίνο

Ασθενής με καρκίνο που χρειάζεται αγγειοπλαστική: ένα ιατρικό αίνιγμα που απαιτεί λύση

Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες με αγγειοπλαστική σε ασθενείς με ενεργό καρκίνο. Νεότερα δεδομένα εγγυώνται μεν την ασφάλεια των stent σε αυτή την ομάδα ασθενών, αλλά ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών εξακολουθεί να είναι υψηλός.

Η βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο, οδηγεί σε όλο και συχνότερη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου και ανάγκη για αγγειοπλαστική σε αυτή την ομάδα ασθενών. Πρόκειται για μια κατηγορία ασθενών που έχει αποκλειστεί από τις περισσότερες μεγάλες μελέτες με αγγειοπλαστική που έχουν πραγματοποιηθεί, με συνέπεια η εμφύτευση stent και η διαχείριση διπλής ή και τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής να αποτελούν πλέον συχνά θεραπευτικά διλήμματα στην κλινική πράξη των επεμβατικών καρδιολόγων. Το 2016 εκδόθηκε από την Αμερικανική Εταιρεία Καρδιαγγειακών Επεμβάσεων (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI)) μια γνώμη ειδικών (expert consensus) για τη διαχείριση αυτών των ασθενών στο αιμοδυναμικό εργαστήριο.1 Έκτοτε έχουν δημοσιευθεί νέα δεδομένα που καθησυχάζουν μεν για την ασφάλεια των stent σε αυτή την κατηγορία ασθενών, αλλά με την αιμορραγία να εξακολουθεί να αποτελεί σημαντική αιτία ανησυχίας.

Ένα αυξανόμενο πρόβλημα:

Μια πρόσφατη ανάλυση δείχνει ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την κύρια αιτία θνητότητας σε καρκινοπαθείς. Πράγματι, σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη στο European Heart Journal, όπου μελετήθηκαν αναδρομικά τα αρχεία 3.234.256 ασθενών με διαγνωσθέντα καρκίνο την περίοδο 1973-2015, διαπιστώθηκε ότι ένας στους δέκα πέθαναν από καρδιαγγειακά αίτια.2 Η ίδια ανάλυση επίσης δείχνει ότι η καρδιαγγειακή θνητότητα διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου. Έτσι σε ασθενείς με καρκίνο, προστάτη, μαστού, θυρεοειδή και ενδομητρίου, η καρδιαγγειακή θνητότητα άγγιζε το 50%. Αντίθετα, ήταν χαμηλότερη σε πιο επιθετικές μορφές καρκίνου, όπως πνεύμονα, στομάχου, εγκεφάλου και χοληδόχου κύστεως. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η καρδιαγγειακή θνητότητα στους καρκινοπαθείς θα συνεχίζει να αυξάνεται, ενώ κάθε ασθενής με καρκίνο χρειάζεται προσωποποιημένη αντιμετώπιση.

Το ερώτημα είναι πόσο επιθετική θα πρέπει να είναι η καρδιαγγειακή περίθαλψη αυτών των ασθενών; Ασθενείς με ενεργό καρκίνο και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο θα πρέπει να υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική; Απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα προσπάθησαν να δώσουν δύο πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες:

Στην πρώτη μελέτη του Ueki και συνεργατών, ανέλυσαν οι συγγραφείς τα συμβάματα >13.000 ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική τη χρονική περίοδο 2009-2017 και καταγράφηκαν στο Bern PCI Registry.3 Το 10% των ασθενών είχαν διάγνωση καρκίνου, ενώ το 13% αυτής της υποομάδας βρισκόταν υπό ενεργό χημειοθεραπεία. Μετά από propensity matching ασθενών με καρκίνο και χωρίς, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στα ισχαιμικά συμβάντα μεταξύ των δύο ομάδων στο ένα έτος (HR: 1.18, 95% CI 0.93-1.50, p=0.18). Αντίθετα, οι ασθενείς με καρκίνο εμφάνισαν περισσότερες μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές BARC 3-5 (HR:1.55, 95% CI 1.14-2.11, p=0.005) και αυξημένη θνητότητα στο έτος (HR: 2.03, 95% CI 1.55-2.65, p<0.001). Τέλος, οι ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση καρκίνου (<1 έτους) εμφάνιζαν τη μεγαλύτερη επίπτωση αιμορραγικών επιπλοκών και τη μεγαλύτερη θνητότητα.
Από την παραπάνω έρευνα προκύπτουν δύο σημαντικά συμπεράσματα. Πρώτον, η χρήση των νεότερης γενιάς stent είναι ασφαλής στους καρκινοπαθείς, καθώς οι ισχαιμικές επιπλοκές (σχετιζόμενες με θρόμβωση ή επαναστένωση των stent) ήταν εξίσου χαμηλές και στην ομάδα των ασθενών με καρκίνο και στην ομάδα των ασθενών χωρίς.
Δεύτερον, είναι επιτακτική η ανάγκη ανεύρεσης στρατηγικών μείωσης των αιμορραγικών επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς. Σε αυτές περιλαμβάνονται: α) η χρήση κλοπιδογρέλης έναντι περισσότερο ισχυρών αναστολέων P2Y12, β) χρήση διπλής έναντι τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς που χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή, γ) πραγματοποίηση νέων ερευνών με στόχο την περαιτέρω συντόμευση της διάρκειας της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε καρκινοπαθείς μετά από αγγειοπλαστική.
Στη δεύτερη μελέτη, ανέλυσαν οι συγγραφείς την ενδονοσοκομειακή πορεία περισσότερων από 6,5 εκατομμυρίων ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου στο χρονικό διάστημα 2004-2014 στις ΗΠΑ.4 Σε αυτό το χρονικό διάστημα 186.605 ασθενείς είχαν ενεργό καρκίνο και 409.697 είχαν ιστορικό καρκίνου. Οι διαγνώσεις STEMI, NSTEMI, οι κατηγορίες καρκίνου και τα συμβάντα καταγράφηκαν με βάση την κωδικοποίηση ICD-9.
Μόνο το 21% των ασθενών με καρκίνο υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική, έναντι 44% των ασθενών χωρίς διάγνωση καρκίνου. Οι ασθενείς με καρκίνο συνολικά είχαν μεγαλύτερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα και περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάματα ενδονοσοκομειακά. Παρόλα αυτά, πολύ χειρότερη πρόγνωση είχαν αυτοί οι ασθενείς με καρκίνο που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, συγκριτικά με αυτούς που αντιμετωπίστηκαν επεμβατικά. Αυτό ίσχυε για όλες τις μείζονες κατηγορίες καρκίνου (παχέος εντέρου, πνεύμονα, μαστού και προστάτη). Σημειωτέον, η πρόγνωση των ασθενών διέφερε σημαντικά ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου και αν ήταν μεταστατικός ή όχι. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα εμφάνιζαν τη μεγαλύτερη επίπτωση ενδονοσοκομειακής θνητότητας και ισχαιμικών επιπλοκών (συμπεριλαμβανομένου εγκεφαλικού επεισοδίου). Αντίθετα οι ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου εμφάνιζαν τη μεγαλύτερη επίπτωση αιμορραγιών. Συνολικά, οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο είχαν τη χειρότερη ενδονοσοκομειακή πρόγνωση. Συμπερασματικά, οι ασθενείς με καρκίνο και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι λιγότερο πιθανό να αντιμετωπιστούν επεμβατικά, αλλά φαίνεται ότι στην περίπτωση της επεμβατικής αντιμετώπισης είναι τελικά η πρόγνωση καλύτερα.

Συμπεράσματα:

Η πρόοδος των αντικαρκινικών θεραπειών, η σημαντική βελτίωση της πρόγνωσης των καρκινοπαθών και τελικά η αύξηση των επιζώντων καρκίνου έχει δώσει σημαντική ώθηση στην υπο-ειδικότητα της Καρδιο-ογκολογίας. Η Καρδιο-ογκολογία έχει σαν στόχο την επαγρύπνηση όλων των εμπλεκομένων ειδικών στη σωστή καρδιαγγειακή διαχείριση των καρδιο-ογκολογικών ασθενών.
Παράλληλα, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη για τυχαιοποιημένες μελέτες με αγγειοπλαστική σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Οι έρευνες αυτές όμως θα πρέπει να είναι ρεαλιστικές σε σχεδιασμό και σύντομες σε διάρκεια παρακολούθησης, καθώς αυτή η ξεχωριστή ομάδα ασθενών δεν θέλει να αυξήσει αλλά αντίθετα να μειώσει την επαφή του με το σύστημα υγείας και με τους ιατρούς. Ανεξαρτήτως αποτελεσμάτων από μελέτες, η προσωποποιημένη καρδιαγγειακή προσέγγιση θα αποτελεί πάντα βασική αρχή για τους καρδιο-ογκολογικούς ασθενείς.

Γεώργιος Ν. Μπενέτος, MD
Κωνσταντίνος Τούτουζας, MD

Βιβλιογραφία

1. Iliescu C, Grines CL, Herrmann J, et al. SCAI expert consensus statement: Evaluation, management, and special considerations of cardio-oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (Endorsed by the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencionista). Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87:895-899.
2. Sturgeon KM, Deng L, Bluethmann SM, et al. A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients. Eur Heart J. 2019;40:3889-3897.
3. Ueki Y, Vögeli B, Karagiannis A, et al. Ischemia and bleeding in cancer patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2019;1:145-155
4. Bharadwaj A, Potts J, Mohamed MO, et al. Acute myocardial infarction treatments and outcomes in 6.5 million patients with a current or historical diagnosis of cancer in the USA. Eur Heart J. 2019;Epub ahead of print.