Σκορ ασβεστίου στην αξονική καρδιάς και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Βασικός στόχος της πρωτογενούς πρόληψης είναι η μακροπρόθεσμη αποφυγή καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασυμπτωματικά άτομα. Η σύσταση για υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής (διακοπή καπνίσματος, τακτική σωματική άσκηση, διατήρηση ιδανικού σωματικού βάρους και υγιεινή διατροφή) γίνεται σε όλα τα άτομα, αλλά οι περαιτέρω παρεμβάσεις (φαρμακευτικές κυρίως) βασίζονται στην εξατομικευμένη διαστρωμάτωση κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα. Τόσο η Αμερικανική όσο και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία έχουν υιοθετήσει και συστήνουν τη χρήση ειδικών σκορ για τον υπολογισμό και την ποσοτικοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ποσοτικοποίηση αυτή εκφράζεται είτε με εκτιμώμενο δεκαετή κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος (Αμερική, Pooled Cohort Equation1) είτε με εκτιμώμενο δεκαετή κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου (Ευρώπη, SCORE2).
Συχνά, παρά τον υπολογισμό των σκορ κινδύνου, λόγω των οριακών τιμών υπάρχει αβεβαιότητα από τον κλινικό ιατρό σχετικά με τη χρησιμότητα έναρξης φαρμακευτικής αγωγής (ιδιαίτερα με στατίνες) στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης. Σε αυτό το σημείο ο υπολογισμός του σκορ ασβεστίου με την αξονική καρδιάς μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στην επαναταξινόμηση του πραγματικού ρίσκου προς τη σωστή κατεύθυνση (είτε προς τα κάτω είτε προς τα πάνω, risk reclassification).
Το σκορ ασβεστίου είναι η ανίχνευση του ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες με μια απλή εξέταση αξονικής τομογραφίας χωρίς σκιαγραφικό. Η διαπίστωση ασβεστίου στα στεφανιαία υποδηλώνει ότι νοσούν. Με τους νέας γενιάς αξονικούς τομογράφους η σάρωση διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα, ενώ η επιβάρυνση της ακτινοβολίας είναι πολύ χαμηλή (<1 mSV). Η ποσοτικοποίηση της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών γίνεται με τον υπολογισμό του Agatston Score και η μονάδα μέτρησης είναι η Agatston Units (AU)
Με βάση πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες, το σκορ ασβεστίου εμφανίζει μεγάλη αποτελεσματικότητα στην επαναδιαστρωμάτωση κινδύνου ατόμων με οριακό ή ενδιάμεσο δεκαετή κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα (δηλαδή για την κατηγορία 40-75 έτη και 5-7,5% ή 7,5-20% κίνδυνος από το Pooled Cohort Equation). Ο υπολογισμός ενός σκορ ασβεστίου >100 AU ή >75η εκατοστιαία θέση για την ηλικία, το φύλο και την εθνικότητα κατατάσσει αυτομάτως το άτομο σε μεγαλύτερη κατηγορία κινδύνου με ανάγκη για επιθετικότερη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων για έναρξη θεραπείας με στατίνες. Αντίθετα, ο υπολογισμός σε αυτή την κατηγορία ατόμων σκορ ασβεστίου 0 AU τα κατατάσσει αυτομάτως σε χαμηλότερη κατηγορία κινδύνου με δυνατότητα αναστολής έναρξης επιθετικής φαρμακευτικής αγωγής. Στην περίπτωση αυτή δύναται να επαναληφθεί ο υπολογισμός του σκορ ασβεστίου σε 5 έτη.
Σε άτομα χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (<5% 10ετή κίνδυνο), η απόδοση του σκορ ασβεστίου στη σωστή επαναταξινόμηση είναι χαμηλότερη. Ο λόγος είναι ότι πολύ μικρό ποσοστό αυτών των ατόμων θα έχουν σκορ ασβεστίου >100 AU που θα οδηγούσε σε φαρμακευτική θεραπεία.
Παρόλα αυτά μια ενδιαφέρουσα μελέτη έδειξε ότι η διαδικασία της αθηρωμάτωσης και της εναπόθεσης ασβεστίου στα στεφανιαία μπορεί να αρχίσει και από μικρές ηλικίες.6 Πιο συγκεκριμένα στη μελέτη CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) η παρουσία ασβεστίου στις ηλικίες 32-46 ετών (Σκορ>0 AU και ειδικά Σκορ>100 AU) σχετιζόταν με καρδιαγγειακά συμβάματα ακόμα και σε αυτές τις νεαρές ηλικίες (εικόνα).

Αναφορικά με τα άτομα οριακού καρδιαγγειακού κινδύνου (5-7.5%) η χρήση του σκορ ασβεστίου έχει περισσότερο νόημα σε αυτά με παρουσία επιπλέον παραγόντων που ενισχύουν τον κίνδυνο. Σε αυτούς περιλαμβάνονται το κληρονομικό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου, η εκσεσημασμένη υπερχοληστερολαιμία (LDL 160-189 mg/dl), η χρόνια νεφρική νόσος και άλλοι. Στα άτομα αυτά η πραγματοποίηση του σκορ ασβεστίου μπορεί να αποκαλύψει υψηλές τιμές επιτρέποντας έτσι τη σωστή επαναταξινόμηση και την έγκαιρη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.
Τέλος για τα άτομα που κατατάσσονται σε υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (10ετής κίνδυνος >20%) η εφαρμογή του σκορ ασβεστίου δεν συνεισφέρει στη λήψη αποφάσεων, δεδομένου ότι ούτως ή άλλως απαιτείται επιθετικός έλεγχος παραγόντων κινδύνου και φαρμακευτική θεραπεία με στατίνες σε αυτή την κατηγορία ατόμων.
Στους αλγορίθμους 1 και 2 συνοψίζεται ο τρόπος που μπορεί να ενταχθεί το σκορ ασβεστίου στη διαστρωμάτωση κινδύνου των ατόμων στην πρωτογενή πρόληψη.

Αλγόριθμος 1: Ολιστική προσέγγιση για τη διαστρωμάτωση κινδύνου και τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την ένταση προληπτικών παρεμβάσεων και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής στην πρωτογενή πρόληψη

Ολιστική προσέγγιση για τη διαστρωμάτωση κινδύνου και τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την ένταση προληπτικών παρεμβάσεων και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής στην πρωτογενή πρόληψη

Αλγόριθμος 2: Αλγόριθμος για την κλινική προσέγγιση με ενσωμάτωση του σκορ ασβεστίου σε ασθενείς με οριακό και ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο

Αλγόριθμος 2: Αλγόριθμος για την κλινική προσέγγιση με ενσωμάτωση του σκορ ασβεστίου σε ασθενείς με οριακό και ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο

 

Βιβλιογραφία
1. Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center. Available at: https://shareddecisions.mayoclinic.org/decision-aid-information/decision-aidsfor- chronic-disease/cardiovascular-prevention/. Accessed October 16, 2018.
2. https://www.heartscore.org/en_GB/access
3. Donald M Lloyd-Jones, Lynne T Braun, Chiadi E Ndumele, Sidney C Smith Jr, Laurence S Sperling, Salim S Virani, Roger S Blumenthal. Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2019 Jun 25;73(24):3153-3167
4. Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, et al. Implications of coronary artery calcium testing among statin candidates according to American College of Cardiology/ American Heart Association cholesterol management guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2015;66:1657–68.
5. Yeboah J, Young R, McClelland RL, et al. Utility of nontraditional risk markers in atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment. J Am Coll Cardiol. 2016;67:139–47.
6. Carr JJ, Jacobs DR Jr, Terry JG, et al. Association of coronary artery calcium in adults aged 32 to 46 years with incident coronary heart disease and death. JAMA Cardiol. 2017;2:391–9.