Είναι πολύ συχνό το φαινόμενο να συναντάμε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη σε μικρή δόση (και για χρόνια) χωρίς να έχουν τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο ή περιφερική αρτηριακή νόσο, δηλαδή όχι για δευτερογενή αλλά για πρωτογενή πρόληψη. Πόσο σωστή όμως είναι αυτή η τακτική; Και πως μπορούμε να αναγνωρίσουμε εκείνους τους ασθενείς που θα επωφεληθούν από τη μακροχρόνια λήψη της ασπιρίνης;
Πρόσφατες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές όπως η ASPREE (Η ασπιρίνη στη μείωση των συμβάντων στους ηλικιωμένους), η ARRIVE και η ASCEND προκάλεσαν ανησυχία σχετικά με την αυξημένη πιθανότητα αιμορραγικής βλάβης, ενώ έδειξαν περιορισμένη αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου. Ειδικότερα, στην ASPREE, που συμπεριέλαβε 19 114 ηλικιωμένους συμμετέχοντες (μέση ηλικία 74 ετών) πρωτογενούς πρόληψης, η ασπιρίνη σε χαμηλή δόση σε σύγκριση με ημερήσια θεραπεία με εικονικό φάρμακο, δεν παράτεινε την επιβίωση χωρίς αναπηρία και δεν μείωσε την επίπτωση του σύνθετου δευτερογενούς καρδιαγγειακού καταληκτικού σημείου που περιλάμβανε θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου, θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια σε διάστημα παρακολούθησης 4,7 ετών. Από την άλλη πλευρά, καταγράφηκε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό σημαντικών αιμορραγικών επεισοδίων στο σκέλος της ασπιρίνης.(1)
Αντίστοιχα στη μελέτη ARRIVE, μεταξύ 12.556 συμμετεχόντων μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, ηλικίας ≥55 ετών (άνδρες) ή ≥60 ετών (γυναίκες), η ασπιρίνη σε χαμηλή δόση δεν μείωσε σημαντικά την επίπτωση του σύνθετου καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακό θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη, εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.(2) Αντίθετα, συσχετίστηκε με 2,1 φορές αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών από το γαστρεντερικό, οι περισσότερες εκ των οποίων ήταν ήπιες. Τέλος στην ASCEND, μεταξύ 15 480 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο (μέση ηλικία, 63 ετών) η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης οδήγησε σε μείωση 12% στο σύνθετο καταληκτικό σημείο (έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό ή θάνατο από οποιαδήποτε αγγειακή αιτία), αλλά συσχετίστηκε επίσης με αύξηση κατά 29% στις πρωτοεμφανιζόμενες σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές.(3)
Σαν συνέπεια της δημοσίευσης αυτών των κλινικών μελετών οι κατευθυντήριες οδηγίες των διεθνών καρδιολογικών εταιρειών είναι ιδιαίτερα επιφυλακτικές στη σύσταση για λήψη ασπιρίνης για λόγους πρωτογενούς πρόληψης. Ειδικότερα οι αμερικανικές οδηγίες που δημοσιεύτηκαν το 2019 συστήνουν το εξής: ‘η λήψη ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη θα μπορούσε να προταθεί σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού ρίσκου και χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου.’(4) Παρόλα αυτά δεν καθίσταται σαφές πως μπορούν να αναγνωριστούν αυτά τα άτομα υψηλού ισχαιμικού ρίσκου.
Οι παλαιότερες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για την πρωτογενή πρόληψη (2016) αποθαρρύνουν από τη χορήγηση ασπιρίνης αν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή νόσος.(5)
Τελευταίες μελέτες δείχνουν τη δυνητική αξία του σκορ ασβεστίου (calcium score, ή Agatston score) στην επιλογή εκείνων των ασθενών που θα επωφεληθούν από τη λήψη ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη. Πρόκειται για μία μέτρηση του φορτίου ασβεστίου των στεφανιαίων αγγείων, που επιτυγχάνεται με τη βοήθεια μίας απλή αξονικής χωρίς σκιαγραφικό
Η πιο πρόσφατη βασίστηκε στην ανάλυση στοιχείων από τη μελέτη MESA (Multiethnic Study in Atherosclerosis).(3) Συμπεριέλαβε 3540 συμμετέχοντες της MESA (<70 ετών, χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου, που δεν ελάμβαναν ασπιρίνη) και τους κατέταξε με βάση:
Α) τον εκτιμώμενο δεκαετή κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος (Pooled Cohort Equation) σε χαμηλού (<5%), μέσου (5-20%) και υψηλού κινδύνου (>20%).
Β) το σκορ ασβεστίου κατά την εισαγωγή τους στη μελέτη σε: 0, 1-99, ≥100 και ≥400
Από τα αποτελέσματα της μελέτης φάνηκε ότι, υπολογίζοντας μόνο τον δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο (>20%, δηλαδή υψηλού κινδύνου όπως αναφέρουν και οι Αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες του 2019) δεν μπορούν να αναγνωριστούν οι ασθενείς που θα έχουν όφελος από την προσθήκη ασπιρίνης χαμηλής δόσης στην αγωγή τους. Αντίθετα, η παρουσία σκορ ασβεστίου >100 και >400 αναγνώριζε εκείνους τους ασθενείς που μπορούν να έχουν δυνητικά το μεγαλύτερο όφελος. Ειδικότερα, όπως μπορούμε να δούμε και από την εικόνα 1 σε σκορ ασβεστίου >100 θα έπρεπε να θεραπευθούν 140 ασθενείς με ασπιρίνη για να προληφθεί ένα καρδιαγγειακό συμβάν. Παράλληλα, 518 ασθενείς θα έπρεπε να λάβουν ασπιρίνη για να προκληθεί μία αιμορραγία.
Το αντίθετο συμβαίνει με τις χαμηλές τιμές σκορ ασβεστίου. Σε σκορ ασβεστίου 0, θα έπρεπε να πάρουν θεραπεία 1190 άτομα για να προληφθεί ένα συμβάν και μόνο 567 για να προκληθεί μία αιμορραγία.
Το όφελος αυτό στα υψηλά σκορ ασβεστίου φαίνεται σε όλα τα επίπεδα καρδιαγγειακού κινδύνου (εικόνα 2)
Εικόνα 1: Αριθμός ατόμων που πρέπει να λάβουν ασπιρίνη για να προληφθεί ένα καρδιαγγειακό συμβάν ή να προκληθεί μία αιμορραγία, ανάλογα με το σκορ ασβεστίου
Εικόνα 2: Το όφελος της ασπιρίνης στα υψηλά σκορ ασβεστίου παραμένει ανεξάρτητα από το επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου (δηλαδή λιγότερα άτομα πρέπει να πάρουν ασπιρίνη για να προληφθεί ένα συμβάν σε σχέση με το να προκληθεί μία αιμορραγία)
Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξε και άλλη πρόσφατη μελέτη.(6) Αντίστοιχα συμπεριέλαβε 2191 συμμετέχοντες από τη Dallas Heart Study και διερεύνησε το δυνητικό όφελος της ασπιρίνης με βάση τον 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο (<5%, 5-20% και >20%, Pooled Cohort Equation), το σκορ ασβεστίου κατά την έναρξη της μελέτης και τον αιμορραγικό κίνδυνο. Ενδιαφέρον είναι ότι οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, 12.2 έτη Φάνηκε ότι τόσο τα καρδιαγγειακά συμβάματα όσο και οι αιμορραγίες αυξάνονταν όσο αυξανόταν το σκορ ασβεστίου. Το δυνητικό όφελος της ασπιρίνης και σε αυτή τη μελέτη γινόταν εμφανές για την υποομάδα των συμμετεχόντων με αυξημένο σκορ ασβεστίου (≥100), εφόσον είχαν όμως χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (εικόνα 3).
Εικόνα 3: Στην ομάδα των συμμετεχόντων με calcium score≥100 παρατηρείται σαφής μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με την αύξηση των αιμορραγιών σε όλα τα επίπεδα καρδιαγγειακού κινδύνου
Το σκορ ασβεστίου έχει ήδη ενσωματωθεί στις οδηγίες δύο μεγάλων αμερικανικών ιατρικών εταιρειών για την καθοδήγηση στην έναρξη ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη: της Αμερικανική Εταιρείας Αξονικής Καρδιάς (Society of Cardiovascular Computed Tomography-SCCT) και της αμερικανικής Εθνικής Εταιρείας Λιπιδίων (National Lipid Association)
Ειδικότερα η Society of Cardiovascular Computed Tomography(7) προτείνει:
Για άτομα ηλικίας 40-75 ετών με καρδιαγγειακό κίνδυνο 5-20% και
- Calcium score=0: δεν συστήνεται στατίνη
- Calcium score 1-99: συστήνεται μέτριας ισχύος στατίνη αν <75η εκατοστιαία θέση. Αν >75η εκατοστιαία θέση μέτριας προς υψηλής ισχύος στατίνη
- Calcium score 100-299: συστήνεται μέτριας προς υψηλής ισχύος στατίνη και ασπιρίνη 81mg
- Calcium score ≥300: συστήνεται υψηλής ισχύος στατίνη και ασπιρίνη 81mg
Αντίστοιχα, η National Lipid Association(8) προτείνει:
- Σε άτομα 40-75 ετών με δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο 5-20% και σκορ ασβεστίου ≥100 έχει λογική η χορήγηση ασπιρίνης 81mg σε εκείνους που δεν έχουν αντενδείξεις λόγω αιμορραγικών επιπλοκών (ένδειξη IIA, B)
Συμπερασματικά, φαίνεται ότι το σκορ ασβεστίου (calcium score) έχει θέση στην αναγνώριση εκείνων των ασθενών που μπορούν δυνητικά να επωφεληθούν από μια μακροπρόθεσμη αγωγή με χαμηλή δόση ασπιρίνης. Σε κάθε περίπτωση η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται κατόπιν διεξοδικής συζήτησης με τον ασθενή για τα δυνητικά οφέλη και τους κινδύνους.
Βιβλιογραφία
- McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379:1519-1528.
- Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1036-1046.
- Group ASC, Bowman L, Mafham M et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-1539.
- Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.
- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.
- Ajufo E, Ayers CR, Vigen R et al. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol 2021;6:179-187.
- Hecht H, Blaha MJ, Berman DS et al. Clinical indications for coronary artery calcium scoring in asymptomatic patients: Expert consensus statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017;11:157-168.
- Orringer CE, Blaha MJ, Blankstein R et al. The National Lipid Association scientific statement on coronary artery calcium scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction. J Clin Lipidol 2021;15:33-60.
